अनुसूची–३
(नियम १२ को उपनियम (३) सँग सम्बन्धित)
अनादर भएको व्यहोरा प्रमाणित गर्ने फाराम नं ३

संलग्न विनिमेय अधिकारपत्र . . . . . . .. . जिल्ला . . . .. . . . . . . गाउँ विकास समिति÷नगरपालिका वडा नं .. . . .. . . . . . . बस्ने . . . .. .. . . को अनुरोधमा . . . . . साल .. . . . . . …. महिना . . . . . . .. . .. गतेको दिन  . .. . . जिल्ला. . . . . . . . . . ..गाउँ विकास समिति/नगरपालिका वडा नं. .. . . . . . . वस्ने . . . . . समक्ष स्वीकृति /भुक्तानीको लागि हुलाकद्वारा रजिष्ट्री पत्र पठाइ प्रस्तुत गर्दा देहायको प्रत्युत्तर प्राप्त भयोः–

…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

अतः उल्लेखित बिनिमेय अधिकारपत्र …………………………….. ले स्वीकार नगरी/ भुक्तानी दिन इन्कार गरी अनादर गरेको व्यहोरा निम्न साक्षीहरुको रोहवरमा प्रमाणित गर्दछु ।

साक्षीहरुको,–                                                                                                लेख्य प्रमाणकको,–

१. सहीः–                                                                                                                  सहीः–
नामः–                                                                                                                       नामः–
ठेगानाः–                                                                                                                  मितिः–
मितिः–                                                                                                                    छापः–

२.सहीः–

नामः–
ठेगानाः–
मितिः–
(साक्षीहरु स्थानीय व्यक्ति हुनुपर्नेछ ।)